Al Responsabile del Servizio Associato per la gestione del Personale
Unione dei Comuni dell’Appennino Bolognese
P.zza della Pace n.4 - 40038 Vergato (BO)

Il/La sottoscritto/a…………………………….……………. nato/a il …………….… a………………………………(Prov.….....), residente a………….…………………………………………...... (Prov. ……..), via …………….…………….……………………………………………………….... Cap…………..…, Tel. ……...………………………………..……. e-mail………………………………….………………..…………………………………
C H I E D E

di essere ammesso/a a partecipare al Concorso pubblico per esami per la copertura di n.10 posti a tempo indeterminato nel profilo professionale di “Operatore Socio Sanitario” Cat.B.
A tal fine, conscio/a della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, 
dichiara

1.	di essere cittadino/a italiano/a, ovvero - per i cittadini di Stati membri U.E. - di essere cittadino dello Stato di …..……………………………... e di essere in possesso dei requisiti di cui al punto 3 lett.a)  del Bando di Concorso;
ovvero per i cittadini di paesi NON U.E. – di essere cittadino dello Stato di ……………………….………………………..
e di trovarsi in una delle seguenti condizioni di cui all’art.38 comma 1 e 3bis:
•	di essere familiare (1) …………………………………………….  di (2) ………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………… e di essere titolare di diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente n……………………del …………….……(da allegare in copia)
•	di essere titolare del permesso di soggiorno U.E. n  ….................del ...................(da allegare in copia);
•	di essere titolare dello status di rifugiato ovvero dello status di protezione sussidiaria n………......................... del ………………………… (da allegare in copia);
2.	di essere iscritto/a nelle liste elettorali del Comune di …………………………………………………………………….………….…; 
3.	di godere dei diritti civili;
4.	di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali in corso (3), 
- oppure: di avere riportato condanne penali per i seguenti reati:...............….………………………….………….…………..……….;
- oppure: di avere  procedimenti penali pendenti per i seguenti reati:............................................…..........………………………..;
5.	di essere in posizione regolare nei confronti dell’obbligo di leva (4); 
6.	di essere immune da interdizione dai pubblici uffici e di non essere stato destituito/a o dispensato/a da precedenti pubblici impieghi;
7.	di essere in possesso del seguente titolo di studio: ………..………………………………………………… conseguito il …………..……presso …………………………………………………………………..……...…………….……………………………………………;
8.	di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza a parità di valutazione: ……………………………………….………………………………………………………………...….. (5). 
Il/La sottoscritto/a trasmette, unitamente, alla presente domanda:
•	ricevuta di versamento della tassa di concorso di 10,00 Euro sul c.c.p. n.1018240471;
•	il curriculum formativo professionale datato e firmato;
•	la copia di un documento di identità.

Il/La sottoscritto/a autorizza l'Amministrazione al trattamento dei dati personali, ai sensi del D.lgs. n.196/2003, finalizzato agli adempimenti per l'espletamento della procedura selettiva.
Il/La sottoscritto/a, avendone diritto ai sensi dell'art.20 della Legge 5.2.92, n. 104, dichiara di avere necessità di svolgere le prove di esame con………………………………………………………….……….….………….(6).
A tale scopo allega la relativa certificazione medica (7) 

Data_________						F I R M A _________________________________

NOTE 
1.	indicare il vincolo di parentela;
2.	indicare del familiare il nome e cognome, luogo e data di nascita, residenza anagrafica, cittadinanza del Paese Ue;
3.	la dichiarazione è obbligatoria soltanto per i candidati che, alla data di presentazione della domanda, abbiano subito condanne penali o siano sottoposti a procedimenti penali; in tal caso, indicare la data del provvedimento e l'Autorità Giudiziaria che lo ha emesso ed i procedimenti penali pendenti; debbono essere indicate anche le condanne per le quali sia stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale;
4.	dichiarazione obbligatoria per i soli candidati di sesso maschile;
5.	omettere la dichiarazione in caso negativo; 
6.	il candidato deve specificare gli eventuali tipi di ausilio e/o tempi aggiuntivi sulla base della certificazione medica; 
7.	barrare l'intera dichiarazione in caso negativo. 
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